Dane wnioskodawcy: ........................................................... |
…………………………. |
|
Dyrektor |
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. 2019 poz. 1429) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:
□ kserokopia,
□ inna forma: ……………………………………………………………………………………………………………...
SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:
□ udostępnienie informacji do wglądu w siedzibie ,
□ przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres wnioskodawcy,
□ przesłanie informacji w formie wydruku pocztą na adres wnioskodawcy,
□ odbiór osobiście przez wnioskodawcę,
□ inny sposób: ……………………….
* Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Niemodlinie zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.
………………………. |
|
……………………………. |
miejscowość, data |
|
podpis wnioskodawcy |